Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение N 1
к Правилам предоставления
социальных выплат на
приобретение жилых помещений
собственникам жилых помещений,
признанных ветхим и аварийным
жильем, или нанимателям таких
жилых помещений по договорам
социального найма, расположенных в зоне
Байкало-Амурской магистрали
на территории Амурской области

                             Главе ______________________________________

                             (муниципальное образование Амурской области)

                             ____________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                   о предоставлении социальной выплаты                   

     Я, _________________________________________________________________

              (Ф.И.О. гражданина, документ, удостоверяющий личность

                         гражданина, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

прошу  предоставить  мне   социальную   выплату  на  приобретение  жилого

помещения  взамен  жилого  помещения, признанного в установленном порядке

непригодным   для  проживания,  расположенного  в  многоквартирном  доме,

признанном  аварийным  и  подлежащим  сносу, или жилого дома, признанного

непригодным  для  проживания  (нужное  подчеркнуть),  расположенного   по

адресу: _________________________________________________________________

        (адрес жилого помещения/жилого дома, непригодного для проживания)

     В  целях  расчета  размера  социальной  выплаты  сообщаю  сведения о

членах моей семьи, постоянно проживающих в указанном жилом помещении:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Контактный телефон

     Обязуюсь    предоставленную   социальную  выплату  использовать  для

приобретения  жилого  помещения,  соответствующего положениям статей 15 и

16    Жилищного    кодекса    Российской    Федерации,   благоустроенного

применительно  к  условиям  населенного  пункта,  в котором приобретается

жилое  помещение,  отвечающего  установленным  санитарным  и  техническим

требованиям,  находящегося  на  территории Амурской области, на первичном

или  вторичном  рынке жилья у любых физических и (или) юридических лиц, а

также  обеспечить  государственную  регистрацию  права  собственности  на

приобретенное жилое помещение.

     Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных.

_______________________________      ______________      ________________

            (Ф.И.О)                    (подпись)              (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _______________________________;

     2. _______________________________;

     3. ..........

     4.

_____________     _____________________           "__" __________ 20__ г.

  (подпись)              (Ф.И.О.)