Приложение N 4. Акт технического освидетельствования аварийного объекта

Приложение N 4
к постановлению
администрации
муниципального образования
Веневский район
от 21.06.2021 N 453

Акт
технического освидетельствования аварийного объекта

Дата_________ Место аварии__________________________________________________________________________________________________________

Комиссия, утвержденная ______________________________________________________________________________________________________________

(нормативный акт об утверждении, наименование, дата, N документа)

в составе: председателя________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

членов комиссии:_____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

составила настоящий акт технического освидетельствования аварийного объекта.

При обследовании места аварии, произошедшей на:____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование объекта, его местонахождение и принадлежность)

Краткое описание аварии с указанием даты и времени суток, общая характеристика разрушений зданий, элементов, конструкций, повреждений технологического оборудования и т.п., количество пострадавших и другие данные, характеризующие аварию:_____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние объекта до аварии (срок эксплуатации, технические характеристики эксплуатируемого оборудования, дата последнего капитального ремонта с указанием общей характеристики проведенных работ, квалификация обслуживающего персонала, уровень организации производственного и технологического процессов и другие данные, определяющие состояние объекта):______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Краткая характеристика обстоятельств, при которых произошла авария (погодные условия, техническое состояние объекта в целом, элементов, конструкций, рабочие режимы оборудования и др.):_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Перечень мероприятий, направленных на устранение аварийной ситуации, с указанием потребности материально-технических средств и сроков их выполнения:________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Последствия аварии (экономический ущерб, характер экологических последствий и т.д.): _________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель комиссии: ________________ ________________

(подпись)

Члены комиссии: ________________ ________________

(подпись)

________________ ________________

(подпись)

________________ ________________

(подпись)

________________ ________________

(подпись)