Приложение 2. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства - претендента на получение субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат на выплату заработной платы

Приложение 2
к Порядку предоставления
субсидий из областного бюджета
субъектам малого и среднего
предпринимательства на возмещение
части затрат по возврату микрозайма
на выплату заработной платы

Форма

                              АНКЕТА

     субъекта малого и среднего предпринимательства - претендента на

 получение субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства на

          возмещение части затрат на выплату заработной платы

   __________________________________________________________________

               (наименование юридического лица

        (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) - заявителя)

N	Наименование	Сведения о заявителе
1	2	3
Информация о субъекте малого и среднего предпринимательства - заявителе
1.	Полное и краткое наименования организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
2.	Ф.И.О. руководителя (полностью), должность
3.	Организационно-правовая форма, на основании чего действует (устав/свидетельство о государственной регистрации: серия, номер)
4.	Учредители (наименование и организационно-правовая форма всех учредителей), доля участия каждого (процентов) (указывается в случае, если заявитель - юридическое лицо)
5.	Основной вид деятельности (в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД2) ОК 029-2014 с указанием кода)
6.	Регистрационные данные:
	ОГРН/ОГРНИП (регистрационный номер, дата, место и орган регистрации юридического лица/регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя)
	ИНН/КПП налогоплательщика (регистрационный номер, дата, место и орган регистрации)
7.	Юридический адрес (для юридического лица) / место регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8.	Фактическое местоположение
9.	Система налогообложения
10.	Контактные телефоны (с указанием телефонного кода)
11.	Факс (с указанием телефонного кода)
12.	Адрес электронной почты
13.	Ф.И.О. и должность ответственного исполнителя (полностью)
14.	Не имеет задолженности по выплате заработной платы, да/нет
15.	Не попадает под действие частей 3, 4, 5 статьи 14 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", да/нет
16.	Не имеет просроченной задолженности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, да/нет
17.	Не имеет просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом, да/нет
18.	Не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, да/нет
19.	В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере заявителя, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе, претендующем на получение субсидии
20.	Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов, да/нет
21.	Не являлся получателем средств из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов на цели, указанные в пункте 1 Порядка предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат на выплату заработной платы, да/нет

     Руководитель юридического лица   ____________ ______________________

    (индивидуальный предприниматель)   (подпись)   (расшифровка подписи)

     М. П.

     (при наличии)

    "____"_______________ 20___года