Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку
обеспечения обучающихся с ограниченными
возможностями здоровья, осваивающих
адаптированные основные
общеобразовательные программы на дому,
продуктовыми наборами

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя полностью в именительном падеже согласно документу, удостоверяющему личность)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________

______________________________________________________________,

паспорт: серия _______ N ____________, выданный __________________

______________________________________________________________,

телефон, e-mail _________________________________________________,

данные ребенка _________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью в именительном падеже)

На основании _____________________________________________

(свидетельство о рождении или документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребенка)

N ________________________ от ________________________________

как его (ее) законный представитель даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование персональных данных ребенка в

______________________________________________________,

(наименование образовательной организации)

к которым относятся:

фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося с ограниченными возможностями здоровья (далее - ОВЗ),

данные, удостоверяющие личность обучающегося с ОВЗ (свидетельство о рождении или паспорт),

данные о возрасте и поле,

данные о прибытии и выбытии в/из общеобразовательных организаций,

фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя, кем приходится ребенку,

адресная и контактная информация,

данные об обучении по адаптированным основным общеобразовательным программам,

данные о посещении общеобразовательной организации;

в целях содействия обучающемуся с ОВЗ в реализации его права на обеспечение продуктовыми наборами.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(-а).

Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв настоящего согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" ____________ 20___ г.

______________ (подпись)

_______________ (расшифровка)