Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления единовременной
выплаты для подготовки
к школе первоклассника

                 Главе администрации Меленковского района А.В. Пантелееву

                 от гр. _________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                 Дата рождения:

                 Место рождения:

                 Паспорт:    серия _____________ номер __________________

                 Выдан:      дата ______________ кем ____________________

                 Адрес регистрации: _____________________________________

                 Адрес фактического проживания: _________________________

                 телефон ________________________________________________

                 СНИЛС ________________________ ИНН _____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать мне материальную помощь    для подготовки к      школе

ребенка-первоклассника, т. к. моя семья (далее подчеркнуть нужное)

     - является многодетной, малообеспеченной,

     - находится в трудной жизненной ситуации, состоит в Едином     банке

ДеСОП.

     Денежные средства прошу перечислить в финансово-кредитное учреждение

(указать реквизиты банка) _______________________________________________

р/с _____________________________________________________________________

карту МИР (указать при наличии перечисления) ____________________________

                                                       (да, нет)

     Дата _______________ Подпись заявителя _____________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется сотрудником комитета по проблемам семьи и молодежи)

      Основание для перечисления денежных средств:

постановление главы администрации Меленковского района от _______________

N _____________________

сумма __________ (______________________________________________________)

      Председатель комитета по проблемам семьи и молодежи

                                      __________________ (______________)

                                          (подпись)        (расшифровка)