Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка бесплатно в собственность члену садоводческих, огороднических и дачных некоммерческих объединений

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков бесплатно в
собственность членам садоводческих,
огороднических и дачных некоммерческих"

                            _____________________________________________

                                (указывается Департамент предоставляющий

                                                   муниципальную услугу)

Заявление
о предоставлении земельного участка бесплатно
в собственность члену садоводческих, огороднических
и дачных некоммерческих объединений

От _____________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. физического лица полностью)

________________________________________________________________________,

 (документ, удостоверяющий личность физического лица - серия, номер,

              кем и когда выдан, код подразделения)

________________________________________________________________________.

Место постоянного проживания (регистрация по месту жительства) физического

лица: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

почтовый адрес, контактный телефон: ____________________________________.

В лице __________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя полностью)

паспорт серии ________ N ____________ код подразделения ________________,

________________________________________________________________________,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"___________ г. ______________________________________________,

место жительства, контактный телефон ____________________________________

________________________________________________________________________,

являющегося членом _____________________________________________________,

                       (наименование некоммерческого объединения)

Прошу  предоставить  мне  бесплатно  в  собственность  земельный участок

N _______________________ площадью ____________, расположенный на землях,

составляющих территорию ________________________________________________,

                       (наименование некоммерческого объединения)

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__"_______________ 20___ г.  ________________/  ___________________/

    (дата)                     (подпись)        (фамилия, инициалы)