Приложение N 1. Заявление о выдаче сертификата на получение социальных услуг

Приложение N 1
к Порядку
предоставления сертификата
на получение социальных услуг

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

          ___________________________________________________

          (наименование органа (поставщика социальных услуг),

          в который представляется заявление)

          от ________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

          ___________________________________________________

            (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

          ___________________________________________________

            (место проживания на территории Ямало-Ненецкого

                          автономного округа)

          ___________________________________________________

                        (контактный телефон)

          ___________________________________________________

               (<*> фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              представителя)

          ___________________________________________________

           (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

          ___________________________________________________

            (место проживания на территории Ямало-Ненецкого

                         автономного округа)

          ___________________________________________________

                           (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче сертификата на получение социальных услуг

по категории ____________________________________________________________

           (помощь на дому, стационар на дому, стационар в ПНИ (указать))

     Прошу выдать сертификат на получение социальных услуг на срок с

__________________________ по __________________________, так как являюсь

________________________________________________________________________,

   (указывается категория "гражданин пожилого возраста" или "инвалид")

признанным  нуждающимся  в  социальном  обслуживании  в форме социального

обслуживания на дому (стационарной форме социального обслуживания).

     О принятом решении прошу сообщить следующим способом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение.

     Письмо  организации  с  гарантией  предоставления социальных услуг с

использованием сертификата.

________________                      _________________

     (дата)                               (подпись)

--------------------------------

     <*>    Заполняется    в   случае,  если  заявление  подается  лицом,

представляющим интересы гражданина.