Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение
к Административному регламенту

	Министерство имущественных отношений Кировской области
	ул. Карла Либкнехта, д. 69, г. Киров, 610019

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить земельный участок в постоянное (бессрочное) пользование:
кадастровый (условный) номер земельного участка
адрес (местоположение)
площадь
Вид права и основания предоставления земельного участка без проведения торгов
Основание предоставления земельного участка, предусмотренное статьей 39.9 и пунктом 11 статьи 39.20 Земельного кодекса Российской Федерации
Цель использования земельного участка:
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)
Полное наименование заявителя (юридического лица)
ОГРН:		ИНН:
Почтовый адрес:		Контактный телефон (при наличии):	Адрес электронной почты (при наличии):
Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
Почтовый адрес:		Контактный телефон (при наличии):	Адрес электронной почты (при наличии):
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (в случае если с заявлением обратился представитель заявителя)
Сообщение заявителя обо всех зданиях, сооружениях, расположенных на испрашиваемом земельном участке, с указанием их кадастровых (условных, инвентарных) номеров и адресных ориентиров:
Подтверждаю отсутствие иных расположенных на земельном участке объектов недвижимости.
	__________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
Документы, прилагаемые к заявлению:				Отметка о наличии
документы, подтверждающие право заявителя на предоставление земельного участка в соответствии с целями использования земельного участка (земельный участок необходим для осуществления деятельности государственных или муниципальных учреждений (бюджетных, казенных, автономных), осуществления деятельности казенного предприятия, осуществления деятельности центра исторического наследия президентов Российской Федерации, прекративших исполнение своих полномочий)
выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке)*
выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (о помещении в здании, здании, сооружении, расположенном(ых) на испрашиваемом земельном участке), предоставленном(ых) заявителю на праве оперативного управления*
выписка из ЕГРЮЛ о юридическом лице, являющемся заявителем*
копия документа, удостоверяющего личность представителя юридического лица (в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя)
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя)
иные документы
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мной лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие на их основе решений органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги
Результата предоставления государственной услуги прошу вручить лично** (в случае подачи/направления заявления и документов почтовым отправлением или посредством Единого портала и регионального портала)
Результат предоставления государственной услуги прошу направить почтовым отправлением (только в случае подачи/направления заявления и документов почтовым отправлением или посредством Единого портала и Регионального портала)
Результат предоставления государственной услуги прошу направить в МФЦ (только в случае подачи документов на предоставление услуги в МФЦ)
_____________________________________________________________________ Ф.И.О., подпись				_________ Дата

______________________________

* Документы представляются заявителем по своему усмотрению.

** В случае выбора данного  способа  обязательно  наличие   в   заявлении

контактного телефона или электронного адреса.