Приложение 2

Форма
заявления врача отдельной специальности, заключивший трудовой договор с государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Тыва о предоставлении единовременной компенсационной выплаты
(утв. Приказом Минздрава РТ от 19 июня 2021 г. N 638 пр/21)

Министру здравоохранения

Республики Тыва

__________________________

            (ФИО)

от:_______________________

__________________________

      (ФИО полностью)

работающего в должности

__________________________

__________________________

В ГБУЗ РТ

__________________________

__________________________

Заявление

Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в размере 1 млн. рублей при условии заключения Министерством здравоохранения Республики Тыва со мной в установленном порядке соответствующего договора.

С условиями договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты, утвержденного Министерством здравоохранения Республики Тыва согласен (на).

Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю.

Реквизиты счета, открытого мною в кредитной организации

____________________________________________________________________________________

     (указываются полностью наименование кредитной организации

           (подразделения, филиала) и номер счета)

Домашний адрес, телефон (рабочий, домашний, мобильный)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

"___"__________ 20__ г.                             __________________

                                                      (личная подпись)