Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению о почетном
звании Брянской области
"Заслуженный эколог
Брянской области"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

фактически проживающий по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, кем и когда выдан)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим даю свое согласие органам государственной власти Брянской области на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, принимая такое решение, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей, связанных с рассмотрением ходатайства о присвоении почетного звания Брянской области "Заслуженный эколог Брянской области" и прилагаемых к нему документов, представленных в соответствии с Положением о почетном звании Брянской области "Заслуженный эколог Брянской области", утвержденным постановлением Брянской областной Думы "Об учреждении почетного звания Брянской области "Заслуженный эколог Брянской области", и распространяется на персональные данные, содержащиеся в ходатайстве о присвоении почетного звания Брянской области "Заслуженный эколог Брянской области" и прилагаемых к нему документах.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть мною отозвано в любое время на основании письменного заявления.

          ______              _________             _____________________

          (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)