Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к Регламенту

                                                   Директору Департамента

                                    градостроительства и землепользования

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

   о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                       N_______от_________20___г.

     Сведения  о заявителе:

ФИО,   дата  рождения,  данные   документа,   удостоверяющего   личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (для физического лица)

полное наименование юридического лица:___________________________________

_________________________________________________________________________

                         (для юридического лица)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)_________________________;

контактная информация: (тел./факс):_____________________________________.

     Данные    представителя    заявителя    (ФИО,  реквизиты  документа,

подтверждающего    полномочия  представителя  заявителя  орган,  выдавший

документ,  подтверждающий  полномочия  законного  представителя заявителя

<**>)____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается, в случае  если от имени заявителя за предоставлением

           муниципальной  услуги  обращается  представитель)

контактная информация: (тел./факс):_____________________________________.

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции,  сведения  о  которой  указаны  в  прилагаемом  к настоящему

заявлению проекте рекламной конструкции.

     Сведения    об    имуществе,  к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция:

     наименование и назначение объекта недвижимости______________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование и назначение здания (строения, сооружения),

    к которому присоединяется рекламная конструкция, земельного участка)

кадастровый  номер  объекта  недвижимости  (указывается  в случае,   если

объект прошел государственный кадастровый учет) <***>___________________;

     форма  собственности  имущества, к которому присоединяется рекламная

конструкция:   частная/муниципальная/федеральная/собственность  Тюменской

области/государственная    собственность    не    разграничена    (нужное

подчеркнуть);  вид  и  основание законного владения имущества, к которому

присоединяется рекламная конструкция <****>;_____________________________

________________________________________________________________________;

   (указывается  владелец  имущества,  вид  права  владельца имущества,

               кадастровый  номер объекта недвижимости)

принадлежность здания (строения, сооружения), к которому   присоединяется

рекламная  конструкция,  к  памятникам истории и культуры________________

_________________________________________________________________________

     (в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником

     истории и культуры, то указывается категория историко-культурного

                             значения объекта)

     Срок   действия  договора  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции с "____" _______20___г. по "_____" ______20___г.

     Срок действия разрешения на установку и эксплуатацию рекламной

     конструкции с "____" _______20____г. по "_____" _________20____г. (в

случае,  если  владелец рекламной  конструкции   является   собственником

недвижимого  имущества,  к которому присоединяется рекламная конструкция,

либо в случае размещения временной рекламной конструкции).

     Реквизиты  документа  об  уплате  государственной  пошлины за выдачу

разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции_____________

_________________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
1 I В электронном виде посредством направления на электронную почту: ____________________ (укажите адрес электронной почты)	П В МФЦ

     Приложение:

_________________________________________________________________________

     (документы, предусмотренные пунктами 2.6.1, 2.7.2 Регламента)

    Заявитель_____________(____________________________________________)

               (подпись) (фамилия, инициалы лица, подписавшего заявление,

                                        его должность)

     <*>  заявление может быть исполнено на бланке заявителя с отражением

информации, предусмотренной формой заявления;

     <**>  орган,  выдавший  документ (свидетельство о рождении, выданное

органами  записи  актов  гражданского состояния Российской Федерации, или

документ, выданный органами опеки и попечительства в соответствии с

     законодательством  Российской  Федерации), подтверждающий полномочия

законного  представителя  заявителя указывается в случае подачи заявления

законным представителем;

     <***>    в    случае  размещения  рекламной  конструкции  на  здании

(строении,  сооружении)  в  данной  строке  указывается кадастровый номер

всего    здания    (строения,  сооружения),  а  не  отдельных  помещений,

расположенных в нем;

     <****>    в  случае  размещения  рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство   объекта  капитального  строительства,  кадастровый  номер

(если    была  проведена  регистрация).  В  случае  размещения  рекламной

конструкции  на  имуществе,  которое  является  общей  собственностью,  в

данной    строке    указывается  данное  обстоятельство,  иные  сведения,

предусмотренные строкой, не вносятся.