Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

ГАРАНТ:

О внесении изменений в приложение 4 см. Приказ Министерства образования и молодежной политики Камчатского края от 30 июля 2017 г. N 648

Текст приложения приводится без учета названных изменений

Приложение N 4

Утверждено
приказом Министерства
образования и науки
Камчатского края
от 11 августа 2014 г. N 1088

Министерство образования и науки Камчатского края

наименование лицензирующего органа

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., N ________, серия _______, номер бланка ________________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданную

_______________________________________________________________________

наименование лицензирующего органа)

в связи с (выбрать необходимое основание переоформления лицензии):

1) изменением наименования лицензиата/изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества или реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (п. 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности");

2) изменением адреса места нахождения лицензиата/изменением адреса места регистрации индивидуального предпринимателя (п. 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности");

3) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".

Наименование лицензиата

_______________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии с уставом)

Организационно-правовая форма лицензиата

_______________________________________________________________________

(указывается организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с уставом)

Адрес места нахождения лицензиата

_______________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица в соответствии с уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается адрес (адреса) места (мест) образовательной деятельности в соответствии с лицензией)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности при реализации)

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_______________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_______________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата, код причины, дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

Сведения об уровнях образования, о подвидах дополнительного образования

N п/п	Общее образование
	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвиды
1	2
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1.	2.	3.
1.
2.
3.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессии, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Сведения о филиале (филиалах) ^<*>

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, которую лицензиат намерен осуществлять в филиале

_______________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

Сведения об уровнях образования, о подвидах дополнительного образования

N п/п	Общее образование
	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвиды
1	2
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1.	2.	3.
1.
2.
3.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессии, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности (данные, необходимые для идентификации платежного поручения) ^<**>:

_______________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре переоформления лицензии в электронной форме (да/нет) _______________________________________________________________________

Номер телефона лицензиата

_______________________________________________________________________

Адрес электронной почты (в случае, если имеется) лицензиат

_______________________________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата

_______________________________________________________________________

Адрес электронной почты (в случае, если имеется) филиала лицензиата

_______________________________________________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_______________________________________________________________________

(наименование должности руководителя организации) (подпись руководителя организации) (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

______________________________

^<*> _{Информация указывается по каждому филиалу отдельно.}

^<**> _{На основании п. 2 ч. 1 ст. 7 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2010 N 210-ФЗ "О предоставлении государственных и муниципальных услуг" заявитель вправе предъявить оригинал документа, подтверждающего оплату госпошлины, по своему усмотрению.}