Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

ГАРАНТ:

О внесении изменений в приложение 1 см. Приказ Министерства образования и молодежной политики Камчатского края от 30 июля 2017 г. N 648

Текст приложения приводится без учета названных изменений

Приложение N 1

Утверждено
приказом Министерства
образования и науки
Камчатского края
от 11 августа 2014 г. N 1088

Министерство образования и науки Камчатского края

наименование лицензирующего органа

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии в соответствии с его уставом/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

_______________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии

_______________________________________________________________________

(указывается в соответствии с уставом, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, которую соискатель лицензии намерен осуществлять _________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_______________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальных предпринимателей

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_______________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты заключения Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств) _________________________________________________

(наименование органа (организации), выдавшего заключение, номер, дата выдачи заключения)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ)_______________________________________________________________________

(наименование органа (организации), выдавшего лицензию, дата, номер, серия лицензии)

Сведения об уровнях образования, о подвидах дополнительного образования

N п/п	Общее образование
	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвиды
1	2
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1.	2.	3.
1.
2.
3.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессии, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Сведения о филиале (филиалах) ^<*>

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, которую соискатель лицензии намерен осуществлять в филиале

__________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

__________________________________________________________________

(дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

Реквизиты заключения Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств) ____________________________________________

(наименование органа (организации), выдавшего заключение, номер, дата выдачи заключения)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ)

__________________________________________________________________

(наименование органа (организации), выдавшего лицензию, дата, номер, серия лицензии)

Сведения об уровнях образования, о подвидах дополнительного образования

N п/п	Общее образование
	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвиды
1	2
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1.	2.	3.
1.
2.
3.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессии, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности (данные, необходимые для идентификации платежного поручения) ^<**>:

__________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме (да/нет)

__________________________________________________________________

Номер телефона соискателя лицензии

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты (в случае, если имеется) соискателя лицензии

__________________________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты (в случае, если имеется) филиала соискателя лицензии

__________________________________________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(наименование должности руководителя организации) (подпись руководителя организации) (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

______________________________

^<*> _{Информация указывается по каждому филиалу отдельно.}

^<**> _{На основании п. 2 ч. 1 ст. 7 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2010 N 210-ФЗ "О предоставлении государственных и муниципальных услуг" заявитель вправе предъявить оригинал документа, подтверждающего оплату госпошлины, по своему усмотрению.}