Приложение N 6. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

ГАРАНТ:

О внесении изменений в приложение 6 см. Приказ Министерства образования и молодежной политики Камчатского края от 30 июля 2017 г. N 648

Текст приложения приводится без учета названных изменений

Приложение N 6

Утверждено
приказом Министерства
образования и науки
Камчатского края
от 11 августа 2014 г. N 1088

Министерство образования и науки Камчатского края

наименование лицензирующего органа

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) N ___к лицензии на осуществление образовательной деятельности, выданной Министерством образования и науки Камчатского края "__" ___________20___г, серии ______, номер бланка _________________, регистрационный N_____

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Наименование лицензиата

__________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии с уставом/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата

__________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с его уставом/адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц/в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

__________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

в связи с

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать причину для выдачи дубликата лицензии на осуществление образователь