Приложение N 12. Подписной лист по Чебоксарскому одномандатному избирательному округу N 11 Чувашской Республики

Приложение N 12
Утверждено
постановлением Центральной
избирательной комиссии
Чувашской Республики
от 22 июня 2021 года N 166/859-6

Образец

Подписной лист
выборы депутатов Государственного Совета Чувашской Республики седьмого созыва
"__" ________________ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

(самовыдвижение, выдвижение от избирательного объединения с указанием его

                               наименования)

кандидата в депутаты по Чебоксарскому одномандатному избирательному

        (наименование или номер избирательного округа)

округу N 11 гражданина Российской Федерации _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________, работающего _________________________________,

           (дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род

                           занятий; если кандидат является депутатом и

                           осуществляет свои полномочия на непостоянной

                      основе, - сведения об этом с указанием наименования

                          соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

            населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись

      лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________ ________ ___________________

         (фамилия, имя, отчество) (подпись и дата ее внесения)

                          Специальный избирательный счет N ______________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.