Приложение N 2. Подписной лист по Алатырскому одномандатному избирательному округу N 1 Чувашской Республики

Приложение N 2
Утверждено
постановлением Центральной
избирательной комиссии
Чувашской Республики
от 22 июня 2021 года N 166/859-6

Образец

Подписной лист
выборы депутатов Государственного Совета Чувашской Республики седьмого созыва
"__" ________________ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                       (самовыдвижение, выдвижение от

                                         избирательного объединения с

                                           указанием его наименования)

кандидата в депутаты по Алатырскому одномандатному избирательному округу

              (наименование или номер избирательного округа)

N 1 гражданина Российской Федерации _____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего _______________________________,

            (дата рождения)  (место работы, занимаемая должность или род

                             занятий; если кандидат является депутатом и

                             осуществляет свои полномочия на непостоянной

                                основе, - сведения об этом с указанием

                                   наименования соответствующего

                                        представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

   даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись

        лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________ ________ ___________________

         (фамилия, имя, отчество) (подпись и дата ее внесения)

                           Специальный избирательный счет N _____________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатс