Приложение N 2.14 (рекомендуемая форма). Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата в депутаты Законодательного собрания Ленинградской области седьмого созыва, выдвинутого по одномандатному избирательному округу

Приложение N 2.14
(рекомендуемая форма)
к постановлению Избирательной
комиссии Ленинградской области
от 18 июня 2021 N 131/907

                            В территориальную избирательную комиссию

                            ________________________ муниципального

                            (наименование муниципального

                              района, городского округа)

                            района, городского округа с полномочиями

                            окружной избирательной комиссии

                            _________________________________________

                                  (наименование одномандатного

                                      избирательного округа)

                            одномандатного избирательного округа N____)

                                Заявление

     Я,_________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты Законодательного

собрания Ленинградской области седьмого созыва__________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутого по ____________________________ одномандатному избирательному

     (наименование одномандатного избирательного округа)

округу N _____.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ ____________ ______ года,

              (число)   (месяц)    (год)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий

________________________________________________________________________,

           (наименование основного места работы или службы,

________________________________________________________________________,

                должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

 (указывается находится ли на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства__________________________________________________,

     (наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

                  улицы, номера дома и квартиры)

вид документа_________________________________ _________ _______________,

             (паспорт или документ, заменяющий  (серия)      (номер)

                 паспорт гражданина РФ)

выдан __________________________________________________________________.

     (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

Контактный телефон_____________________.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 2 статьи 43 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ  "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации".

                                             ____________________________

                                                       (подпись)

                                                 "____" _______ 202__ г.