Приложение N 1.17 (рекомендуемая форма). Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного собрания Ленинградской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу политической партии (региональному отделению политической партии)

Приложение N 1.17
(рекомендуемая форма)
к постановлению Избирательной
комиссии Ленинградской области
от 18 июня 2021 года N 131/907

                                         В Избирательную комиссию

                                         Ленинградской области

                             Заявление

     Я,_________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю  согласие  баллотироваться  кандидатом  в  депутаты  Законодательного

собрания Ленинградской области седьмого созыва по________________________

                                                     (наименование)

одномандатному   избирательному   округу N ________ политической   партии

(региональному отделению политической партии)

________________________________________________________________________.

 (наименование политической партии (регионального отделения политической

                                партии)

     Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со

статусом депутата Законодательного собрания Ленинградской области.

     Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другой  политической  партии

(региональному отделению политической партии) на включение меня в  состав

общеобластного  списка  кандидатов,  на  выдвижение  меня   кандидатом по

одномандатному избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру  в

порядке самовыдвижения на  выборах  депутатов  Законодательного  собрания

Ленинградской области седьмого созыва.

     Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, в том числе наличия

гражданства иностранного государства либо вида на  жительство  или  иного

документа, подтверждающего  право  на  постоянное  проживание  гражданина

Российской Федерации на территории иностранного государства, не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ _________ ______ года,

              (день)  (месяц)  (год)

место рождения__________________________________________________________,

            (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

               заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства___________________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

                          иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

               улицы, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа____________________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

_________________________________________________________________________

  (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан____________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                               или документ,

________________________________________________________________________,

                    заменяющий паспорт гражданина)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)_________________,

гражданство_____________________________________________________________,

сведения о профессиональном образовании (при наличии)____________________

_________________________________________________________________________

(указать организацию, осуществляющую образовательную деятельность, год ее

                                окончания,

________________________________________________________________________,

          и реквизиты документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий______

                                            (наименование основного места

________________________________________________________________________,

 работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного

                места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

 (сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе и

                              наименование

________________________________________________________________________,

     представительного органа, депутатом которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

   (принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к

               одному иному общественному объединению,

________________________________________________________________________,

   статус в этой политической партии, этом общественном объединении)

________________________________________________________________________,

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

                  имеется судимость; если судимость

_________________________________________________________________________

снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

   (сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим

      функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с

            выполняющим функции иностранного агента лицом)

Контактный телефон:________. Адрес электронной почты (при наличии)______.

________________________  _______________________________________________

(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество указываются кандидатом

                                           собственноручно)

                                  _______________________________________

                                    (дата внесения подписи указывается

                                        кандидатом собственноручно)

     Примечания:

     1. Заявление оформляется  в  рукописном  или  машинописном   виде на

бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись  кандидата  и

дата  ставятся  собственноручно   в   позициях,   в     отношении которых

предусмотрено собственноручное указание.

     2.  Принадлежность  кандидата  к  политической  партии    либо иному

общественному  объединению  и  статус  в  данной   политической   партии,

общественном объединении указываются по желанию кандидата и  при  условии

представления   документа,   подтверждающего   указанные       сведения и

подписанного   уполномоченным   лицом    политической       партии, иного

общественного  объединения  либо  уполномоченным  лицом  соответствующего

структурного  подразделения  политической  партии,  иного   общественного

объединения.

     3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства  указываются

в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт  гражданина

Российской Федерации.

     Адрес места жительства указывается в  соответствии  с   подпунктом 5

статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года  N 67-ФЗ  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации"  (адрес  места  жительства  -  адрес  (наименование

субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного  пункта,

улицы,  номера  дома  и  квартиры),  по  которому  гражданин   Российской

Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах  регистрационного

учета граждан по месту  пребывания  и  по  месту  жительства  в  пределах

Российской Федерации), о чем имеется соответствующая  запись  в  паспорте

гражданина  Российской  Федерации  или  документе,   заменяющем   паспорт

гражданина Российской Федерации.

     4.  В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,  заменяющих  паспорт  гражданина   Российской     Федерации в

соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002

года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие

в референдуме граждан Российской Федерации".

     5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика  слова

"идентификационный   номер   налогоплательщика   (при       наличии) " не

воспроизводятся.

     6. При отсутствии  сведений  о  профессиональном  образовании  слова

"сведения   о   профессиональном   образовании   (при       наличии) " не

воспроизводятся.

     При указании реквизитов документа об образовании  и  о  квалификации

указывается наименование документа, его серия  и  номер и год  окончания.

(Дата выдачи  если,  заявление  изготавливается  с  помощью  программного

обеспечения).

     7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо  имевшихся

судимостях  с  указанием  номера  (номеров)  и  части    (частей), пункта

(пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был  осужден

кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии  с

Основами уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,

статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,  если   кандидат был

осужден в соответствии с указанными законодательными  актами  за  деяния,

признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным  кодексом  Российской

Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002  года

N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на   участие в

референдуме граждан Российской Федерации").

     Если судимость снята: сведения о судимости, а также слово "снята"  и

дата снятия указываются после слов "имелась судимость - "; если судимость

погашена: сведения о судимости, а также слово "погашена" и дата погашения

указываются после слов "имелась судимость - "; если судимость не снята  и

не  погашена:  сведения  о  судимости  указываются  после  слов  "имеется

судимость - ".

     8. Если кандидат  является  физическим  лицом,  выполняющим  функции

иностранного агента, указывается "физическое  лицо,  выполняющее  функции

иностранного  агента";  если  является   кандидатом,     аффилированным с

выполняющим функции иностранного  агента  лицом,  указывается  "кандидат,

аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом".

     Если кандидат не  является  физическим  лицом,  выполняющим  функции

иностранного агента, кандидатом,  аффилированным  с  выполняющим  функции

иностранного агента лицом,  сведения  об  этом  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться не указываются.