Приложение N 1.36 (рекомендуемая форма). Заявление о согласии быть членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 1.36
(рекомендуемая форма)
к постановлению Избирательной
комиссии Ленинградской области
от 18 июня 2021 N 131/907

                                   В_____________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

                                Заявление *

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом___________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

с  правом  совещательного голоса политической партией (регионального

отделения политической партии____________________________________________

                                   (наименование политической партии

________________________________________________________________________.

             (регионального отделения политической партии)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002  года  N 67-ФЗ

"Об  основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на     участие в

референдуме граждан Российской Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ ______ года, гражданство___________________

              (число) (месяц) (год)

вид документа__________________________________ _____________ ___________

            (паспорт или документ, заменяющий      (серия)      (номер)

                   паспорт гражданина)

выдан___________________________________________________________________,

      (дата выдачи паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий

_________________________________________________________________________

           (наименование основного места работы или службы,

_________________________________________________________________________

                должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства__________________________________________________,

                       (наименование субъекта РФ, района, города, иного

                                     населенного пункта,

________________________________________________________________________.

                    улицы, номера дома, квартиры)

номер телефон _______________________________.

              (номер телефона с кодом города)

адрес электронной почты в сети Интернет________________________.

                                              ___________________________

                                                        (подпись)

                                             "____" ____________ 202__ г.

-----------------------------

^* _{Данная форма заявления о согласии гражданина быть членом соответствующей избирательной комиссии с правом совещательного голоса используется при назначении политической партией (региональным отделением политической партии) члена Избирательной комиссии Ленинградской области, члена ТИК с полномочиями ОИК, члена участковой избирательной комиссии с правом совещательного голоса.}

-----------------------------