Приложение N 1.6 (рекомендуемая форма). Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного собрания Ленинградской области седьмого созыва в составе общеобластного списка кандидатов политической партии

Приложение N 1.6
(рекомендуемая форма)
к постановлению Избирательной
комиссии Ленинградской области
от 18 июня 2021 года N 131/907

                                        В Избирательную комиссию

                                        Ленинградской области

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество кандидата)

     даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты  Законодательного

собрания Ленинградской области седьмого созыва в  составе  общеобластного

списка   кандидатов   политической   партии   (регионального    отделения

политической партии)_____________________________________________________

                      (наименование политической партии (регионального

                               отделения политической партии)

     Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со

статусом депутата Законодательного собрания Ленинградской области.

     Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другой  политической  партии

(региональному отделению политической партии) на включение меня в  состав

общеобластного  списка  кандидатов,  на  выдвижение  меня   кандидатом по

одномандатному избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру  в

порядке самовыдвижения на  выборах  депутатов  Законодательного  собрания

Ленинградской области седьмого созыва.

     Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, в том числе наличия

гражданства иностранного государства либо вида на  жительство  или  иного

документа, подтверждающего  право  на  постоянное  проживание  гражданина

Российской Федерации на территории иностранного государства, не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ _________ ______ года,

             (день)   (месяц)

место рождения__________________________________________________________,

            (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

                заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

     адрес места жительства _____________________________________________

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                             города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

             улицы, номер дома, корпуса и т.п, квартиры)

     вид документа ______________________________________________________

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

_________________________________________________________________________

  (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ___________________________________________________________________

         (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                             или документ,

________________________________________________________________________,

                      заменяющий паспорт гражданина)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ________________,

гражданство ____________________________________________________________,

сведения о профессиональном образовании (при наличии)___________________

________________________________________________________________________

 (указать организацию, осуществляющую образовательную деятельность, год

                             ее окончания, и

________________________________________________________________________,

          реквизиты документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий_______

                                            (наименование основного места

________________________________________________________________________,

 работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного

              места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

 (сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе и

                               наименование

________________________________________________________________________,

    представительного органа, депутатом которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

   (принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к

               одному иному общественному объединению,

________________________________________________________________________,

   статус в этой политической партии, этом общественном объединении)

_________________________________________________________________________

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

                    имеется судимость; если судимость

_________________________________________________________________________

снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

   (сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим

     функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с

              выполняющим функции иностранного агента лицом)

Контактный телефон:________. Адрес электронной почты (при наличии)______.

_________________________ ______________________________________________

(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество указываются кандидатом

                                          собственноручно)

                                      ___________________________________

                                      (дата внесения подписи указывается

                                          кандидатом собственноручно)

     Примечания:

     1. Заявление оформляется  в  рукописном  или  машинописном   виде на

бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись  кандидата  и

дата  ставятся  собственноручно   в   позициях,   в     отношении которых

предусмотрено собственноручное указание.

     2.  Принадлежность  кандидата  к  политической  партии    либо иному

общественному  объединению  и  статус  в  данной   политической   партии,

общественном объединении указываются по желанию кандидата и  при  условии

представления   документа,   подтверждающего   указанные       сведения и

подписанного   уполномоченным   лицом    политической       партии, иного

общественного  объединения  либо  уполномоченным  лицом  соответствующего

структурного  подразделения  политической  партии,  иного   общественного

объединения (абзац 4 части 5 статьи 18 областного закона).

     3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства  указываются

в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт  гражданина

Российской Федерации.

     Адрес места жительства указывается в  соответствии  с   подпунктом 5

статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года  N 67-ФЗ  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации"  (адрес  места  жительства  -  адрес  (наименование

субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного  пункта,

улицы,  номера  дома  и  квартиры),  по  которому  гражд