Приложение N 2.19 (рекомендуемая форма). Заявление о согласии быть членом территориальной избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 2.19
(рекомендуемая форма)
к постановлению
Избирательной комиссии
Ленинградской области
от 18 июня 2021 N 131/907

                            В территориальную избирательную комиссию

                            ________________________ муниципального

                            (наименование муниципального

                              района, городского округа)

                            района, городского округа с полномочиями

                            окружной избирательной комиссии

                            _________________________________________

                                  (наименование одномандатного

                                      избирательного округа)

                            одномандатного избирательного округа N____)

                                             либо

                            В участковую избирательную комиссию

                            избирательного участка N________

                            от _______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

                              Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом территориальной избирательной

комиссии _____________________ муниципального района, городского округа с

           (наименование)

полномочиями окружной избирательной комиссии ____________________________

                      (наименование одномандатного избирательного округа)

одномандатного  избирательного  округа N_______ с  правом  совещательного

голоса  ЛИБО  членом  участковой  избирательной  комиссии  избирательного

участка N_________ с правом совещательного голоса от кандидата в депутаты

Законодательного   собрания   Ленинградской   области   седьмого  созыва,

выдвинутого по ___________________________________________ одномандатному

           (наименование одномандатного избирательного округа)

избирательному округу N ____ ___________________________________________.

                                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002  года  N 67-ФЗ

"Об  основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на     участие в

референдуме граждан Российской Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __________ __________ ______ года, гражданство_____________,

               (число)    (месяц)   (год)

вид документа _________________________________ ___________ _____________

             (паспорт или документ, заменяющий    (серия)      (номер)

                      паспорт гражданина)

выдан ___________________________________________________________________,

     (дата выдачи паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий

_________________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                     отсутствии - род занятий)

адрес места жительства___________________________________________________

    (наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________.

                      улицы, номера дома, квартиры)

Контактный телефон _______________________________.

                   (номер телефона с кодом города)

                                              ___________________________

                                                       (подпись)

                                                "__" _________ 202__ г.