Приложение N 1.29 (рекомендуемая форма). Заявление о согласии быть доверенным лицом политической партии (регионального отделения политической партии), выдвинувшей общеобластной список кандидатов

Приложение N 1.29
(рекомендуемая форма)
к постановлению Избирательной
комиссии Ленинградской области
от 18 июня 2021 N 131/907

                                          В Избирательную комиссию

                                          Ленинградской области

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  быть  доверенным  лицом политической партии (регионального

отделения политической партии)___________________________________________

                                  (наименование политической партии

________________________________________________________________________,

             регионального отделения политической партии)

выдвинувшей  (выдвинувшего) общеобластной  список кандидатов  в  депутаты

Законодательного собрания Ленинградской области седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения_______ ______________ _________ года,

             (число)    (месяц)       (год)

вид документа_________________________________ ___________ _____________,

            (паспорт или документ, заменяющий     (серия)     (номер)

                      паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________.

     (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий

________________________________________________________________________,

            (наименование основного места работы или службы,

________________________________________________________________________,

       занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

 (указывается находится ли на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства__________________________________________________,

     (наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

улицы, номера дома и квартиры)

Контактный телефон ____________________________________.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 2 статьи 43 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ  "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации".

                             ________________ _________________________

                                 (подпись)      (инициалы, фамилия)

                                            "____" _______ 202__ г.