Приложение N 1.32 (рекомендуемая форма). Заявление о согласии быть доверенным лицом политической партии (регионального отделения политической партии), выдвинувшей (выдвинувшего) кандидата (кандидатов) в депутаты Законодательного собрания Ленинградской области седьмого созыва по одномандатному (одномандатным) избирательному (избирательным) округу (округам)

Приложение N 1.32
(рекомендуемая форма)
к постановлению Избирательной
комиссии Ленинградской области
от 18 июня 2021 N 131/907

                                      В Избирательную комиссию

                                      Ленинградской области

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  быть  доверенным лицом  политической партии (регионального

отделения политической партии)___________________________________________

                                    (наименование политической партии

________________________________________________________________________,

                (регионального отделения политической партии)

выдвинувшей    (выдвинувшего)    кандидата    (кандидатов)   в   депутаты

Законодательного  собрания  Ленинградской  области  седьмого   созыва  по

одномандатному  (одномандатным)   избирательному  (избирательным)  округу

(округам).

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ ______________ _________ года,

              (число)     (месяц)      (год)

вид документа __________________________________________ ________ ______,

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт  (серия) (номер)

                               гражданина)

выдан __________________________________________________________________.

     (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий

________________________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы,

________________________________________________________________________,

          занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

 (указывается находится ли на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства__________________________________________________,

     (наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

                     улицы, номера дома и квартиры)

Контактный телефон ____________________________________.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 2 статьи 43 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ  "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации".

                                   ________________ ___________________

                                      (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                            "____" _______ 202__ г.