Приложение N 5. Подписной лист для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидата в депутаты по Приозерскому одномандатному избирательному округу N 4

Приложение N 5
Утвержден
постановлением
Избирательной комиссии
Ленинградской области
от 18 июня 2021 г. N 131/895

                              Подписной лист

                             Выборы депутатов 

   Законодательного собрания Ленинградской области седьмого созыва 

                        "___" ________________ года

                          (дата голосования) 1

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

 (самовыдвижение  или  выдвижение  от  избирательного   объединения с

          указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по Приозерскому одномандатному избирательному округу

N 4  гражданина Российской Федерации ____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

родившегося ________________, работающего _______________________________

             (дата рождения)                      (место работы,

________________________________________________________________________,

  занимаемая  должность  или  род  занятий;  если  кандидат является

    депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,

-  сведения   об   этом   с   указанием   наименования   соответствующего

                     представительного органа)

     проживающего ______________________________________________________.

                   (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                    города, иного населенного пункта, где находится

                                    место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2 , серия и номер паспорта

  или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

       выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения ______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                                          Специальный избирательный счет N ___________

     Примечание.  Если  у  кандидата,  данные  которого     указываются в

подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном  листе  после

отчества кандидата  указываются  сведения  о  судимости   кандидата. Если

кандидат является  физическим  лицом,  выполняющим  функции  иностранного

агента,   либо   кандидатом,   аффилированным   с     выполняющим функции

иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата  (в

случае наличия у кандидата также  имевшейся  или  имеющейся   судимости -

после сведений о судимости) указываются  сведения  о  том,  что  кандидат

является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента,  либо

кандидатом, аффилированным  с  выполняющим  функции  иностранного  агента

лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе,  в

заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на

участие  в  референдуме  граждан  Российской   Федерации"     указал свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном

объединении,  сведения  об  этом  указываются  в  подписном   листе после

сведений о месте жительства кандидата  или  после  сведений  о  судимости

кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции

иностранного  агента,  либо  кандидатом,  аффилированным  с   выполняющим

функции иностранного агента лицом, - после сведений  об  этом.  Подписной

лист изготавливается для заполнения  только  с  одной  стороны  и  должен

содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

------------------------------

¹_{Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.}

²_{Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.}

------------------------------