Приложение N 11. Заявление о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 11
к Перечню документов, представляемых в избирательные комиссии
в связи с выдвижением кандидата по одномандатному избирательному
округу при проведении выборов депутатов Законодательного
Собрания Приморского края, назначенных на 19 сентября 2021 года

                           Кандидату в депутаты Законодательного Собрания

                           Приморского края

                           ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество кандидата в дательном

                                                падеже)

                           или

                           В избирательное объединение

                           ______________________________________________

                              (наименование избирательного объединения)

                           от ___________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                              Заявление

       о согласии на назначение членом избирательной комиссии

                  с правом совещательного голоса

     В  соответствии   с   частью 21 статьи 32   Избирательного   кодекса

Приморского края я, _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом __________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата/наименование избирательного объединения

                       в творительном падеже)

     О себе сообщаю следующие сведения:

год рождения ______________, место работы или род занятий _______________

_________________________________________________________________________

               (наименование основного места работы

________________________________________________________________________,

  или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места

                   работы или службы - род занятий)

адрес места жительства _________________________________________________,

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                            района, города, иного населенного пункта,

                                 улицы, номера дома и квартиры)

контактный телефон _____________________________________________________.

     Подтверждаю отсутствие ограничений и  запретов,  не   совместимых со

статусом члена избирательной комиссии  с  правом  совещательного  голоса,

установленных частью 22  статьи  32  Избирательного  кодекса  Приморского

края.

________________                         ________________________________

   (подпись)                                    (инициалы, фамилия)

                                             "___" ____________ 20__ года