Приложение N 2. Заявление согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Приморского края по одномандатному избирательному округу

Приложение N 2
к Перечню документов, представляемых в избирательные комиссии
в связи с выдвижением кандидата по одномандатному избирательному
округу при проведении выборов депутатов Законодательного
Собрания Приморского края, назначенных на 19 сентября 2021 года

                                        В окружную избирательную комиссию

                              Заявление1

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться   кандидатом в   депутаты   Законодательного

Собрания Приморского края по одномандатному избирательному округу N _____

в порядке самовыдвижения.

     В случае избрания депутатом  Законодательного  Собрания  Приморского

края  обязуюсь  прекратить  деятельность,  не  совместимую  со   статусом

депутата Законодательного Собрания Приморского края, и в пятидневный срок

после извещения меня  об  избрании  депутатом  Законодательного  Собрания

Приморского края представить  в  окружную  избирательную  комиссию  копию

приказа (иного  документа)  об  освобождении  меня  от   обязанностей, не

совместимых со статусом депутата  Законодательного  Собрания  Приморского

края, либо копии документов, удостоверяющих подачу в  установленный  срок

заявления об освобождении от указанных обязанностей.

     Подтверждаю, что я не давал (а) согласия какому-либо  избирательному

объединению  на  выдвижение  меня   кандидатом   на   выборах   депутатов

Законодательного  Собрания  Приморского  края  и  не     выдвигал(а) свою

кандидатуру   в   порядке   самовыдвижения   по   иному    одномандатному

избирательному округу.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ___ __________ ____ года, место рождения _________________,

             число  месяц

адрес места жительства __________________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                                     района, города,

________________________________________________________________________,

      иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)2

_________________________________________________________________________

   (вид документа3, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

       заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа,

      выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство _______________________, ИНН _______________________________,

                                              идентификационный номер

                                         налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование ___________________________________________,

                              (сведения о профессиональном образовании

                                (при наличии) с указанием организации,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и

        реквизитов документа об образовании и о квалификации)

_________________________________________________________________________

   (основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае

     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

 (сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе и

       наименование соответствующего представительного органа)

________________________________________________________________________,

(принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному

           объединению и статус в данной политической партии,

                     общественном объединении)4

________________________________________________________________________.

   (сведения о судимости, если судимость снята или погашена, - также

            сведения о дате снятия или погашения судимости)5

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции

иностранного агента, или кандидатом, аффилированным с выполняющим функции

              иностранного агента лицом, - сведения об этом)6

________________                         ________________________________

     подпись                                фамилия, инициалы кандидата

     Контактные телефоны ___________________ "___" ____________ 20__ года

Примечания.	1.	Заявление оформляется в рукописном или в машинописном виде на бумажном носителе. При изготовлении текста заявления в машинописном виде с использованием технических средств подпись кандидата, дата написания заявления, а также полностью фамилия, имя, отчество проставляются кандидатом собственноручно. В случае оформления заявления на двух и более листах, каждый лист заверяется подписью кандидата.
	2.	Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с пунктом 4 статьи 2 Избирательного кодекса Приморского края.
	3.	В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с пунктом 14 статьи 2 Избирательного кодекса Приморского края.
	4.	Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.
	5.	Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. Условия снятия и погашения судимости установлены статьей 86 Уголовного кодекса Российской Федерации.
	6.	Сведения вносятся в соответствии с пунктом 31.1 и пунктом 31.2 статьи 2 Избирательного кодекса Приморского края.