Приложение N 6. Заявление о назначении доверенных лиц

Приложение N 6
к Перечню документов, представляемых в избирательные комиссии
в связи с выдвижением кандидата по одномандатному избирательному
округу при проведении выборов депутатов Законодательного
Собрания Приморского края, назначенных на 19 сентября 2021 года

                               В   окружную     избирательную    комиссию

                               одномандатного избирательного округа N ___

                             Заявление

                   о назначении доверенных лиц

     В соответствии с  частями 1 и 2 статьи 54   Избирательного   кодекса

Приморского края я, ____________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутый кандидатом  в депутаты  Законодательного Собрания  Приморского

края по одномандатному избирательному округу N ___, представляю следующих

назначенных мною доверенных лиц для их регистрации:

1. ______________________________________________________________________

                        фамилия, имя, отчество

дата рождения ______ ____________ ______ года,

             (число)   (месяц)

адрес места жительства _________________________________________________,

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                        района, города, иного населенного пункта, улицы,

                                  номера дома и квартиры)

основное место работы или службы, род занятий ___________________________

                                            (наименование основного места

                                                  работы или службы,

                                                 занимаемая должность

________________________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

контактный телефон ______________________________________________________

2. _

     Приложение: Заявления  каждого  доверенного  лица  о   согласии быть

доверенным лицом на ____ листах.

________________                         ________________________________

   (подпись)                                    (инициалы, фамилия)

                                             "___" ____________ 20__ года