Приложение N 4. Заявление о согласии на назначение уполномоченным представителем

Приложение N 4
к Перечню документов, представляемых в избирательные комиссии
в связи с выдвижением кандидата по одномандатному избирательному
округу при проведении выборов депутатов Законодательного
Собрания Приморского края, назначенных на 19 сентября 2021 года

                              Заявление

         о согласии на назначение уполномоченным представителем

     В соответствии со статьей 37 Избирательного кодекса Приморского края

я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   на   назначение   меня   уполномоченным   представителем

избирательного объединения (уполномоченным   представителем  кандидата по

финансовым вопросам)

_________________________________________________________________________

        (наименование избирательного объединения или фамилия,

                       имя, отчество кандидата)

при проведении выборов депутатов Законодательного  Собрания   Приморского

края.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ ____________ ______ года,

              (число)  (месяц)

________________________________________________________________________,

(вид документа, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                   гражданина, и дата его выдачи)

адрес места жительства _________________________________________________,

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                               города, иного населенного пункта,

                                 улицы, номера дома и квартиры)

основное место работы или службы, род занятий ___________________________

                                            (наименование основного места

                                                  работы или службы,

                                                занимаемая должность

________________________________________________________________________,

 (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

контактный телефон _____________________________________________________.

________________                         ________________________________

   (подпись)                                    (фамилия, инициалы)

                                             "___" ____________ 20__ года