Приложение N 3. Заявление о согласии на назначение уполномоченным представителем

Приложение N 3
к Перечню документов, представляемых в избирательные
комиссии в связи с выдвижением списка кандидатов
по единому избирательному округу при проведении выборов
депутатов Законодательного Собрания Приморского
края, назначенных на 19 сентября 2021 года

                                В Избирательную комиссию Приморского края

                               Заявление

       о согласии на назначение уполномоченным представителем

В соответствии со статьей 37 Избирательного кодекса Приморского края я, _

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие     на назначение меня    уполномоченным    представителем

(уполномоченным представителем по финансовым вопросам)

_________________________________________________________________________

               (наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов Законодательного Собрания    Приморского

края.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ ____________ ______ года,

              (число)   (месяц)

________________________________________________________________________,

(вид документа, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                     гражданина, и дата его выдачи)

адрес места жительства _________________________________________________,

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                     города, иного населенного пункта, улицы, номера дома

                                           и квартиры)

основное место работы или службы, род занятий ___________________________

                                            (наименование основного места

________________________________________________________________________,

   работы или службы, занимаемая (в случае отсутствия основного места

                   работы или службы - род занятий))

контактный телефон _____________________________________________________.

_______________________   _______________________________________________

       (подпись)                    (инициалы, фамилия)

                                        "____" ______________ 20____ года