Приложение N 1. Заявление каждого кандидата, включенного в список кандидатов, о согласии баллотироваться

Приложение N 1
к Перечню документов, представляемых в избирательные
комиссии в связи с выдвижением списка кандидатов
по единому избирательному округу при проведении выборов
депутатов Законодательного Собрания Приморского
края, назначенных на 19 сентября 2021 года

                                В Избирательную комиссию Приморского края

                                  Заявление1

     Я,_________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие  баллотироваться кандидатом    в депутаты   Законодательного

Собрания Приморского края в составе списка   кандидатов    избирательному

объединению ____________________________________________________________.

                      (наименование избирательного объединения)

     В  случае  избрания  депутатом Законодательного Собрания Приморского

края   обязуюсь  прекратить  деятельность,  не  совместимую  со  статусом

депутата  Законодательного  Собрания  Приморского  края,  и в пятидневный

срок    после  извещения  меня  об  избрании  депутатом  Законодательного

Собрания    Приморского    края   представить  в  Избирательную  комиссию

Приморского  края копию приказа (иного документа) об освобождении меня от

обязанностей,   не  совместимых  со  статусом  депутата  Законодательного

Собрания  Приморского  края, либо копию документа, удостоверяющего подачу

в установленный срок заявления об освобождении от указанных обязанностей.

     Подтверждаю,  что  я  не  давал (а) согласия  другому избирательному

объединению    на    выдвижение  меня  кандидатом  на  выборах  депутатов

Законодательного    Собрания  Приморского  края  и  не  выдвигал (а) свою

кандидатуру в порядке самовыдвижения.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ___ __________ ___ года, место рождения __________________,

             число   месяц

адрес места жительства __________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

________________________________________________________________________,

        иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)2

_________________________________________________________________________

   (вид документа3, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

 заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего

          паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)4

гражданство _________________, ИНН _____________________________________,

                                идентификационный номер налогоплательщика

                                                (при наличии)

профессиональное образование ___________________________________________,

                            (сведения о профессиональном образовании (при

                                   наличии) с указанием организации,

_________________________________________________________________________

    осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и

         реквизитов документа об образовании и о квалификации)

_________________________________________________________________________

    (основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае

        отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

 (сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе и

                 наименование представительного органа)

________________________________________________________________________,

(принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному

     объединению и статус в данной политической партии, общественном

                             объединении)4

________________________________________________________________________.

    (сведения о судимости, если судимость снята или погашена, - также

             сведения о дате снятия или погашения судимости)5

_________________________________________________________________________

     (если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции

   иностранного агента, или кандидатом, аффилированным с выполняющим

        функции иностранного агента лицом, - сведения об этом)6

_____________________       _____________________________________________

      (подпись)                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

Контактные телефоны ___________________   "____" ____________ 20__ года

Примечания5	1.	Заявление оформляется в рукописном или в машинописном виде на бумажном носителе. При изготовлении текста заявления в машинописном виде с использованием технических средств подпись кандидата, дата написания заявления, а также полностью фамилия, имя, отчество проставляются кандидатом собственноручно. В случае оформления заявления на двух и более листах, каждый лист заверяется подписью кандидата.
	2.	Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с пунктом 4 статьи 2 Избирательного кодекса Приморского края.
	3.	В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с пунктом 14 статьи 2 Избирательного кодекса Приморского края.
	4.	Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.
	5.	Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. Условия снятия и погашения судимости установлены статьей 86 Уголовного кодекса Российской Федерации.
	6.	Сведения вносятся в соответствии с пунктом 31.1 и пунктом 31.2 статьи 2 Избирательного кодекса Приморского края.