Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения

Приложение N 4
к Правилам
представления лицом, поступающим на работу
на должность руководителя муниципального
учреждения, а также руководителем муниципального
учреждения сведений о своих доходах,
об имуществе и обязательствах имущественного
характера и о доходах, об имуществе и
обязательствах имущественного характера
своих супруга (супруги) и несовершеннолетних детей

(форма)

В ____________________________________________________________________

(указывается наименование муниципального органа)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения <1>

Я, ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий по адресу: _______________________________________________

(адрес места жительства)

______________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20___ г. по 31 декабря 20___ г. моей (моего)

______________________________________________________________________

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

______________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату).

<1> Сведения представляются отдельно на супруга (супругу) и на каждого из несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.

1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (рублей)
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2)
8.	Итого доход за отчетный период

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.