Приложение. Заявление о произведении выплаты единовременного денежного вознаграждения

Приложение
к Порядку
выплаты единовременного денежного
вознаграждения гражданам за
добровольную сдачу незаконно
хранящегося оружия, боеприпасов,
взрывчатых веществ, взрывных устройств

Главе администрации Вичугского

муниципального района

В.В. Мурашкину

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________,

____________________________________,

зарегистрированного по адресу:

____________________________________,

проживающего по адресу:

____________________________________

Заявление

Прошу произвести выплату единовременного денежного вознаграждения за добровольную сдачу

______________________________________________________________________

(наименование оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ, взрывных устройств)

______________________________________________________________________

и перечислить на счет:

Реквизиты банка:

Наименование банка:

ИНН

КПП

БИК

Даю согласие на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _________ 20__ г.

_______________________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)