Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Белгородской области

от 21 июня 2021 г. N 235-пп

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления департаментом

агропромышленного комплекса и воспроизводства

окружающей среды Белгородской области

государственной услуги "Лицензирование

розничной продажи алкогольной продукции

на территории Белгородской области (за исключением

розничной продажи произведенной

сельскохозяйственными производителями

винодельческой продукции)"

Местонахождение департамента	Белгородская область, г. Белгород, ул. Попова, д. 24
График работы департамента	Понедельник - пятница: с 9:00 до 18:00. Перерыв: с 13:00 до 14:00. Суббота, воскресенье, нерабочие праздничные дни - выходные дни. В предпраздничные дни продолжительность рабочего дня сокращается на 1 час
Справочный телефон департамента	8 (4722) 24-76-00
Адрес официального сайта департамента	www.belapk.ru
Адрес электронной почты департамента	dep@belapk.ru
Наименование структурного подразделения, непосредственно предоставляющего государственную услугу	Отдел лицензирования розничной продажи алкогольной продукции управления по развитию потребительского рынка департамента агропромышленного комплекса и воспроизводства окружающей среды Белгородской области (далее - отдел)
Местонахождение отдела	Белгородская область, г. Белгород, ул. Попова, д. 24, кабинет N 408
График работы отдела	Понедельник - пятница: с 9:00 до 18:00. Перерыв: с 13:00 до 14:00. Суббота, воскресенье, нерабочие праздничные дни - выходные дни. В предпраздничные дни продолжительность рабочего дня сокращается на 1 час
Часы приема документов, а также оказания консультаций, связанных с предоставлением государственной услуги	Понедельник - пятница: с 9:00 до 13:00. Суббота, воскресенье, нерабочие праздничные дни - выходные дни
Справочные телефоны отдела	8 (4722) 35-30-44, 8 (4722) 33-68-71
Адрес официального сайта отдела	belapk.ru/deyatelnost/upravlenie-po-razvitiyu-potrebitelskogo-rynk/licenzirovanie-roznichnoj-prodazhi-alkogolnoj-produkcii/
Адрес электронной почты отдела	license@belapk.ru

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления департаментом

агропромышленного комплекса и воспроизводства

окружающей среды Белгородской области

государственной услуги "Лицензирование

розничной продажи алкогольной продукции

на территории Белгородской области (за исключением

розничной продажи произведенной

сельскохозяйственными производителями

винодельческой продукции)"

                                В департамент агропромышленного

                             комплекса и воспроизводства окружающей

                                   среды Белгородской области

                               Заявление

    о выдаче (продлении срока действия) лицензии на розничную продажу

                          алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма

                                 юридического лица)

_________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _____________________ Адрес электронной почты ___________________

Наименование банка _________________________________ БИК ________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

ИНН

/ КПП

просит __________________________________________________________________

    (выдать лицензию; продлить срок действия лицензии (регистрационный N,

                             серия, N, дата))

_________________________________________________________________________

на срок _______ на осуществление розничной продажи алкогольной продукции:

_________________________________________________________________________

                  (указать вид алкогольной продукции)

в обособленных подразделениях: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование, местонахождение

             и тип обособленного(-ых) подразделения(-й))

_________________________________________________________________________

С  условиями  лицензирования,  а  также  нормативными  правовыми  актами,

регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и  обязуюсь

выполнять.

Перечень прилагаемых к заявлению документов: по описи.

Решение, принятое по результатам рассмотрения заявления, прошу:

	- выдать в департаменте агропромышленного комплекса и воспроизводства окружающей среды Белгородской области
	- направить в форме электронного документа на указанный адрес электронной почты

  Руководитель

  организации   ________________  _______________________________________

                   .(подпись)              (Ф.И.О. полностью)

      М.П.

Достоверность и полноту сведений в представленных документах подтверждаю

Заполняется специалистом отдела лицензирования розничной продажи алкогольной продукции

1 - руководитель организации

Заявление представлено:

2 - уполномоченный представитель

лично

уполномоченным

представителем

Документ, подтверждающий полномочия:

в электронном виде

на

страницах

Дата представления

фамилия, имя, отчество полностью

Зарегистрировано за N

_______________

_________________

____________________

__________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления департаментом

агропромышленного комплекса и воспроизводства

окружающей среды Белгородской области

государственной услуги "Лицензирование

розничной продажи алкогольной продукции

на территории Белгородской области (за исключением

розничной продажи произведенной

сельскохозяйственными производителями

винодельческой продукции)"

                                В департамент агропромышленного

                             комплекса и воспроизводства окружающей

                                   среды Белгородской области

                               Заявление

   о выдаче (продлении срока действия) лицензии на розничную продажу

    алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Заявитель _______________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма

                             юридического лица)

_________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _____________________ Адрес электронной почты ___________________

Наименование банка ______________________________ БИК ___________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

ИНН

/ КПП

просит __________________________________________________________________

    (выдать лицензию; продлить срок действия лицензии (регистрационный N,

                              серия, N, дата))

на срок ________ на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

при оказании услуг общественного питания:

_________________________________________________________________________

                  (указать вид алкогольной продукции)

в обособленных подразделениях: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование, местонахождение

               и тип обособленного(-ых) подразделения(-й))

_________________________________________________________________________

С  условиями  лицензирования,  а  также  нормативными  правовыми  актами,

регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и  обязуюсь

выполнять.

Перечень прилагаемых к заявлению документов: по описи.

Решение, принятое по результатам рассмотрения заявления, прошу:

	- выдать в департаменте агропромышленного комплекса и воспроизводства окружающей среды Белгородской области
	- направить в форме электронного документа на указанный адрес электронной почты

  Руководитель

  организации   ________________  _______________________________________

                   .(подпись)              (Ф.И.О. полностью)

      М.П.

Достоверность и полноту сведений в представленных документах подтверждаю

Заполняется специалистом отдела лицензирования розничной продажи алкогольной продукции

1 - руководитель организации

Заявление представлено:

2 - уполномоченный представитель

лично

уполномоченным

представителем

Документ, подтверждающий полномочия:

в электронном виде

на

страницах

Дата представления

фамилия, имя, отчество полностью

Зарегистрировано за N

_______________

_________________

____________________

__________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления департаментом

агропромышленного комплекса и воспроизводства

окружающей среды Белгородской области

государственной услуги "Лицензирование

розничной продажи алкогольной продукции

на территории Белгородской области (за исключением

розничной продажи произведенной

сельскохозяйственными производителями

винодельческой продукции)"

                                В департамент агропромышленного

                             комплекса и воспроизводства окружающей

                                   среды Белгородской области

                               Заявление

  о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма

                               юридического лица)

_________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _______________________ Адрес электронной почты _________________

Наименование банка ______________________________ БИК ___________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

ИНН

/ КПП

просит переоформить лицензию ____________________________________________

                            (указывается причина переоформления лицензии)

_________________________________________________________________________

        (в случае переоформления лицензии в связи с добавлением

     обособленного(-ых) подразделения(-й) указывается наименование,

       местонахождение, тип обособленного(-ых) подразделения(-й))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с  сохранением   срока   действия   на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной продукции в: ________________________________________________

                             (наименование, местонахождение и тип

                             обособленного(-ых) подразделения(-й))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С  условиями  лицензирования,  а  также  нормативными  правовыми  актами,

регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и  обязуюсь

выполнять.

Перечень прилагаемых к заявлению документов: по описи.

Решение, принятое по результатам рассмотрения заявления, прошу:

	- выдать в департаменте агропромышленного комплекса и воспроизводства окружающей среды Белгородской области
	- направить в форме электронного документа на указанный адрес электронной почты

  Руководитель

  организации   ________________  _______________________________________

                   .(подпись)              (Ф.И.О. полностью)

      М.П.

Достоверность и полноту сведений в представленных документах подтверждаю

Заполняется специалистом отдела лицензирования розничной продажи алкогольной продукции

1 - руководитель организации

Заявление представлено:

2 - уполномоченный представитель

лично

уполномоченным

представителем

Документ, подтверждающий полномочия:

в электронном виде

на

страницах

Дата представления

фамилия, имя, отчество полностью

Зарегистрировано за N

_______________

_________________

____________________

__________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления департаментом

агропромышленного комплекса и воспроизводства

окружающей среды Белгородской области

государственной услуги "Лицензирование

розничной продажи алкогольной продукции

на территории Белгородской области (за исключением

розничной продажи произведенной

сельскохозяйственными производителями

винодельческой продукции)"

                                В департамент агропромышленного

                             комплекса и воспроизводства окружающей

                                   среды Белгородской области

                                Заявление

  о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

                при оказании услуг общественного питания

Заявитель _______________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма

                                 юридического лица)

_________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _______________________ Адрес электронной почты _________________

Наименование банка _____________________________ БИК ____________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

ИНН

/ КПП

просит переоформить лицензию ____________________________________________

                            (указывается причина переоформления лицензии)

_________________________________________________________________________

         (в случае переоформления лицензии в связи с добавлением

      обособленного(-ых) подразделения(-й) указывается наименование,

         местонахождение, тип обособленного(-ых) подразделения(-й))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с  сохранением   срока   действия  на  осуществление  розничной   продажи

алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в:

_________________________________________________________________________

                      (наименование, местонахождение

                и тип обособленного(-ых) подразделения(-й))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С  условиями  лицензирования,  а  также  нормативными  правовыми  актами,

регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и  обязуюсь

выполнять.

Перечень прилагаемых к заявлению документов: по описи.

Решение, принятое по результатам рассмотрения заявления, прошу:

	- выдать в департаменте агропромышленного комплекса и воспроизводства окружающей среды Белгородской области
	- направить в форме электронного документа на указанный адрес электронной почты

  Руководитель

  организации   ________________  _______________________________________

                   .(подпись)              (Ф.И.О. полностью)

      М.П.

Достоверность и полноту сведений в представленных документах подтверждаю

Заполняется специалистом отдела лицензирования розничной продажи алкогольной продукции

1 - руководитель организации

Заявление представлено:

2 - уполномоченный представитель

лично

уполномоченным

представителем

Документ, подтверждающий полномочия:

в электронном виде

на

страницах

Дата представления

фамилия, имя, отчество полностью

Зарегистрировано за N

_______________

_________________

____________________

__________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления департаментом

агропромышленного комплекса и воспроизводства

окружающей среды Белгородской области

государственной услуги "Лицензирование

розничной продажи алкогольной продукции

на территории Белгородской области (за исключением

розничной продажи произведенной

сельскохозяйственными производителями

винодельческой продукции)"

                                В департамент агропромышленного

                             комплекса и воспроизводства окружающей

                                   среды Белгородской области

                                Заявление

                о досрочном прекращении действия лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма

                              юридического лица)

_________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон ______________________ Адрес электронной почты __________________

ИНН

/ КПП

просит __________________________________________________________________

  (досрочно прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной

                      продукции или розничную продажу

_________________________________________________________________________

    алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

         (регистрационный N, серия N, дата, срок действия))

Решение, принятое по результатам рассмотрения заявления, прошу:

	- выдать в департаменте агропромышленного комплекса и воспроизводства окружающей среды Белгородской области
	- направить в форме электронного документа на указанный адрес электронной почты

  Руководитель

  организации   ________________  _______________________________________

                   .(подпись)              (Ф.И.О. полностью)

      М.П.

Достоверность и полноту сведений в представленных документах подтверждаю

Заполняется специалистом отдела лицензирования розничной продажи алкогольной продукции

1 - руководитель организации

Заявление представлено:

2 - уполномоченный представитель

лично

уполномоченным

представителем

Документ, подтверждающий полномочия:

в электронном виде

на

страницах

Дата представления

фамилия, имя, отчество полностью

Зарегистрировано за N

_______________

_________________

____________________

__________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Приложение N 8

к административному регламенту

предоставления департаментом

агропромышленного комплекса и воспроизводства

окружающей среды Белгородской области

государственной услуги "Лицензирование

розничной продажи алкогольной продукции

на территории Белгородской области (за исключением

розничной продажи произведенной

сельскохозяйственными производителями

винодельческой продукции)"

                               Заключение

  по результатам проведенной экспертизы о соответствии (несоответствии)

  организации и ее обособленных подразделений лицензионным требованиям

     Должностным лицом: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность лица, ответственного

                   за проведение экспертизы документов)

проведена экспертиза документов, представленных: ________________________

                                          (дата представления документов)

для   получения  / переоформления  / продления   срока  действия  (нужное

подчеркнуть)    лицензии     на     розничную     продажу     алкогольной

продукции / розничную продажу алкогольной продукции  при  оказании  услуг

общественного питания (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

       (наименование и организационно-правовая форма организации,

                        ее местонахождение, ИНН)

на  соответствие   организации  лицензионным  требованиям,  установленным

законодательством   для   осуществления   розничной  продажи  алкогольной

продукции / розничной продажи алкогольной продукции  при  оказании  услуг

общественного питания (нужное подчеркнуть) в ____________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование обособленных подразделений, их местонахождение)

     В результате внеплановой документарной проверки организации согласно

акту проверки ___________________________________________________________

                     (указываются реквизиты акта проверки)

несоответствие   организации   лицензионным   требованиям  выявлено /  не

выявлено (нужное подчеркнуть) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются выявленные нарушения со ссылками на нормы правовых актов)

     В   результате   внеплановой    выездной    проверки    обособленных

подразделений организации согласно акту проверки ________________________

_________________________________________________________________________

                 (указываются реквизиты акта проверки)

несоответствие    заявленных   обособленных   подразделений   организации

лицензионным требованиям выявлено / не выявлено (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (указываются выявленные нарушения со ссылками на нормы правовых актов)

Результат экспертизы: ___________________________________________________

               (организационно-правовая форма и наименование организации)

и  его   заявленные    обособленные   подразделения   соответствуют /  не

соответствуют (нужное подчеркнуть) лицензионным требованиям для получения

лицензии на розничную продажу алкогольной продукции  / розничную  продажу

алкогольной продукции при оказании услуг  общественного  питания  (нужное

подчеркнуть).

____________________________          ___________________________________

(дата проведения экспертизы)              (подпись должностного лица,

                                      проводившего экспертизу документов)