Приложение. Согласие кандидата на включение в состав административной комиссии

Приложение
к Порядку приема
и рассмотрения предложений
по персональному составу
административной комиссии в
городском округе город
Губкинский Ямало-Ненецкого
автономного округа

                                    Председателю комиссии

                                    по формированию персонального состава

                                    административной комиссии

                                    в городском округе город Губкинский

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа

                                    _____________________________________

                               СОГЛАСИЕ

        кандидата на включение в состав административной комиссии

     Я,__________________________________________________________________

даю согласие  на  включение  меня  в  состав  административной комиссии в

городском округе город Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа.

     С  порядком  приема  и  рассмотрения  предложений  по  персональному

составу  административной  комиссии  в  городском округе город Губкинский

Ямало-Ненецкого автономного округа ознакомлен (а).

     Необходимый  пакет  документов  мною  предоставлен.  Даю согласие на

обработку, хранение и проверку моих персональных данных.

     Достоверность предоставленной информации гарантирую.

     Подтверждаю,  что  я не подпадаю под ограничения, установленные п. 6

ст. 4  Закона ЯНАО от 09.11.2010 N 115-ЗАО "Об административных комиссиях

в    Ямало-Ненецком   автономном  округе  и  наделении  органов  местного

самоуправления  отдельными  государственными полномочиями Ямало-Ненецкого

автономного округа по созданию административных комиссий".

Заявитель _________________ (___________________________________________)

               (подпись)                     (Ф.И.О.)

____________________

       (дата)

Приложение: на ______ л. в ______ экз.