Приложение N 2

Приложение N 2
к указу Губернатора области
от 28 июня 2021 г. N 82-УГ

"Приложение N 5
к указу Губернатора области
от 15 марта 2020 г. N 30-УГ

Сведения

N п/п	Наименование сведений	Сведения	Примечание
1	Полное наименование органа/организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
2	Краткое наименование организации		Индивидуальным предпринимателем не заполняется
3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
4	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
5	Адрес (местонахождение), контактные телефоны, адрес электронной почты
6	Основной вид осуществляемой деятельности (отрасль) в соответствии с ОКВЭД
7	Дополнительные виды осуществляемой деятельности в соответствии с ОКВЭД		Органами государственной власти Псковской области, иными государственными органами Псковской области, органами местного самоуправления не заполняется
8	Общая численность работников (исполнителей по гражданско-правовым договорам), в том числе: государственных гражданских служащих Псковской области (муниципальных служащих)	(Количество)
9	Информация о работниках, исполнителях по гражданско-правовому договору, подтверждающая соблюдение постановления Главного государственного санитарного врача по Псковской области от 28 июня 2021 г. N 15 "О проведении профилактических прививок отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям"	(Количество и процент от общей численности, указанной в строке 8)	Информация подлежит заполнению по каждому работнику, исполнителю по гражданско-правовому договору по форме, приведенной ниже

Информация о работниках, исполнителях по гражданско-правовым договорам

N п/п	СНИЛС работника, исполнителя по гражданско-правовому договору (при отсутствии СНИЛС указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
1
2
...

     Подтверждаю,  что  получено  согласие  работников  (исполнителей  по

гражданско-правовым  договорам)  на  обработку  их  персональных данных с

указанием    на    то,    что    персональные    данные   предоставляются

________________________________________________________________________,

  (наименование   уполномоченного  органа,  в  который  представляются

                                   сведения)

     Комитету    по    здравоохранению    Псковской  области,  Управлению

Федеральной  службы  по  надзору  в  сфере  защиты  прав  потребителей  и

благополучия    человека  по  Псковской  области  в  целях  подтверждения

выполнения    требований    постановления    Главного    государственного

санитарного  врача  по  Псковской  области  от  28  июня  2021 г. N 15 "О

проведении    профилактических  прививок  отдельным  группам  граждан  по

эпидемическим показаниям".

     Полноту и достоверность указанных сведений подтверждаю.

_____________________________      ______________________________________

   (подпись руководителя)                 (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"___" ______________ 20___ года