Приложение N 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение N 2
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
муниципального образования -
Токаревское сельское поселение
Касимовского муниципального района
Рязанской области
на реализацию инициативного проекта

                         В администрацию Токаревского сельского поселения

                        Спасского муниципального района Рязанской области

                   от ___________________________________________________

                   ______________________________________________________

                          (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                   Ф.И.О. представителя инициатора проекта (при наличии),

                     документ, удостоверяющий личность инициатора проекта

                   либо документ, подтверждающий полномочия представителя

                    инициатора проекта, почтовый адрес инициатора проекта

                              (для юридических лиц - и юридический адрес)

На основании уведомления  администрации  Токаревского сельского поселения

от _______________ о возврате инициативных платежей, подлежащих возврату,

прошу вернуть сумму инициативных платежей в размере _____________ рублей,

подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

   наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ______________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

Инициатор проекта

(представитель инициатора) _________ _____________________

                           (подпись) (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______________ 20__ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления _________ _____________________

                                 (подпись) (расшифровка подписи)