Приложение N 3. Заявление об отказе платежей

Приложение N 3
к Порядку
реализации инициативных проектов
на территории муниципального образования -
Спасск-Рязанское городское поселение
Спасского муниципального района
Рязанской области.

                             В администрацию муниципального образования -

                                     Спасск-Рязанское городское поселение

                        Спасского муниципального района Рязанской области

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                          (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                   Ф.И.О. представителя инициатора проекта (при наличии),

                     документ, удостоверяющий личность инициатора проекта

                   либо документ, подтверждающий полномочия представителя

                    инициатора проекта, почтовый адрес инициатора проекта

                              (для юридических лиц - и юридический адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании уведомления администрации муниципального образования -

Спасск-Рязанское  городское  поселение  Спасского  муниципального  района

Рязанской    области  от ______________________ о  возврате  инициативных

платежей,  подлежащих  возврату,  прошу  сумму  инициативных  платежей  в

размере ____________ рублей,  подлежащих  возврату  в  рамках  реализации

инициативного проекта ___________________________________________________

                                 (именование инициативного проекта)

направить на реализацию  необходимых, дополнительных мероприятий в рамках

конкретного инициативного проекта  либо направить на другой  инициативный

проект.

Инициатор проекта

(представитель инициатора) ___________ _____________________

                             (подпись) (расшифровка подписи)

"_______" ________________ 20___ г.

Заявление принято "_______" ________________ 20___ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления __________ _____________________

                                  (подпись) (расшифровка подписи)