Приложение N 4. Предложения по изменению показателей базовых объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти

Приложение N 4
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 28.05.2021 г. N 56н

Форма

                        Предложения по изменению

  показателей базовых объемов предоставления специализированной, в том

   числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую

     программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в

     стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню

 заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному

 базовой программой обязательного медицинского страхования, оказываемой

 медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении

 которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные

                      органы исполнительной власти

                              на  20___ год

			Коды
		Дата
Наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти	Министерство здравоохранения Российской Федерации	N
Наименование федерального органа исполнительной власти - учредителя медицинской организации
Наименование медицинской организации, функции и полномочия учредителя которой осуществляет Правительство Российской Федерации
Вид изменения

Наименование показателя	Коды			Изменение (+/-)
	учредитель	условия оказания медицинской помощи	профиль медицинской помощи (группа заболеваний, состояний)	объемов медицинской помощи, случай	объемов финансового обеспечения, рублей
Итого

Руководитель федерального

органа исполнительной

власти - учредителя медицинской

организации/руководитель

медицинской организации,

функции и полномочия

учредителя которой

осуществляет Правительство

Российской Федерации         _________________________  _________________

                             (информация о подписании     (расшифровка

                               документа электронной         подписи)

                                     подписью)

Исполнитель ___________ ___________________________ ______________________

            (должность)     (фамилия, инициалы            (телефон)

                          (отчество - при наличии)