Приложение N 1. Анкета кандидата в члены Общественной палаты

Приложение N 1
к Положению
об Общественной палате
Надымского района

                                 АНКЕТА 

                 кандидата в члены Общественной палаты

1.Фамилия, имя, отчество_________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

                (если изменялось, указать когда и по какой причине)

5. Вид документа, удостоверяющего личность_______________________________

_________________________________________________________________________

       (паспорт (серия, номер, когда и кем выдан), либо документ,

                         заменяющий паспорт)

6. Адрес места жительства________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

            населенный пункт, улица, N дома, квартиры)

7. Место работы__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование основного места работы или службы, должность)

8. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (высшее, среднее специальное (техническое), среднее. Наименование

  учебного заведения. Обязательно указываются (при наличии) юридическое

                  образование и ученая степень )

9. Наличие наград________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (вид, когда, кем и за что выданы)

________________ ________________ _______________________

      (дата)        (подпись)      (расшифровка подписи)