Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения городского округа город Шарья

Приложение 3
к Административному регламенту

                          Форма акта проверки

    _________________________________________________________________

      (наименование органа муниципального контроля за обеспечением

          сохранности автомобильных дорог местного значения

                    городского округа город Шарья)

г. Шарья                              "___" ___________ 20___ г.

                                 Акт

   проверки органом муниципального контроля за обеспечением сохранности  

   автомобильных дорог местного значения городского округа город Шарья

N _______________________________________________________________________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена проверка в отношении

_________________________________________________________________________

            (плановая/внеплановая, документальная/выездная)

 ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

      (последнее при - наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" _________ 20__ г. с ______ час. ______ мин. до ____ час. _____ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

"___" _________ 20__ г. с ______ час. ______ мин. до ____ час. _____ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

      осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                        по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                (наименование органа государственного контроля (надзора)

                           или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы) _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (заполняется при проведении выездной проверки, фамилии, инициалы,

                        подпись, дата, время)

Дата   и   номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                       с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

      лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

   привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

     указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

    должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с

   указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование

           органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

 представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

   члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                        мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки выявлены нарушения обязательных требований или

требований,  установленных  муниципальными  правовыми актами (с указанием

положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены

      несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

     осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

 обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых

 актов): выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

    контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием

                     реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

Запись  в  Журнале  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального   контроля  внесена (заполняется при  проведении

выездной проверки): _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

          юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                    его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при

проведении выездной проверки): __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

          юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                   его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

          юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                его уполномоченного представителя)

"___" _______________ 20___ г.                     ___________________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)