Приложение 6. Форма акта о невозможности проведения проверки

Приложение 6
к Административному регламенту

             Форма акта о невозможности проведения проверки

    _________________________________________________________________

    (наименование органа муниципального контроля за обеспечением

        сохранности автомобильных дорог местного значения

                    городского округа город Шарья)

г. Шарья                                      "___" _____________ 20__ г.

(место составления акта)                      (дата составления акта)

______________________________

   (время составления акта)

                                Акт

        о невозможности проведения проверки соблюдения требований

                     действующего законодательства

   __________________________________________________________________

        (юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем,

                            гражданином)

N _________________

На основании: ___________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

Было назначено проведение _______________________________________________

                          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверки соблюдения требований действующего законодательства ____________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, органа местного самоуправления, органа

         государственной власти, индивидуального предпринимателя,

                           Ф.И.О. гражданина)

в отношении: ____________________________________________________________

                      (указывается объект муниципального контроля)

В период с "___" _____________ 20__ года по "___" ____________ 20__ года.

О времени и месте проведения проверки ___________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

   (последнее при наличии) гражданина, индивидуального предпринимателя)

уведомлено

_________________________________________________________________________

                  (указывается способ уведомления)

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, должность)

прибыл на место проведения проверки по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

УСТАНОВИЛ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются обстоятельства, установленные на месте проведения проверки)

Неявка лица, в отношении которого проводится проверка, его представителя

препятствует проведению проверки.

"___" _______________20__ г.                        _________________

                                                        (подпись)