Приложение 2. Ходатайство об отнесении земельного участка к определенной категории

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности или государственная собственность
на которые не разграничена, к определенной категории земель,
перевод земель или земельных участков в составе таких земель
из одной категории в другую, за исключением
земель сельскохозяйственного назначения"

В ________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от ________________________________________

(наименование заявителя, ФИО гражданина)

________________________________________

(адрес, место жительства, реквизиты документа

удостоверяющего личность, рег. номер записи ЕГРЮЛ, ЕГРИП

ИНН налогоплательщика)

почтовый адрес:____________________________

телефон __________________________________

адрес электронной почты:___________________

Ходатайство
об отнесении земельного участка к определенной категории

Прошу отнести земельный участок с кадастровым номером

________________________________________________________________

К категории земель __________________________________________

для____________________________________________________________

              (указывается обоснование перевода земельного участка)

земельный участок предоставлен

________________________________________________________________

                    (указывается правообладатель земельного участка)

на праве________________________________________________________

(указывается вид права, на котором предоставлен земельный участок)

К ходатайству прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________

2) _____________________________________________________________

3) _____________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ

/-\

\-/ нарочно в Уполномоченном органе

/-\

\-/ посредством почтовой связи

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) на обработку персональных данных (далее - согласие), которое дается в_____________________________________________________ (указать наименование уполномоченного органа) на осуществление следующих действий с указанными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги "Отнесение земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, к определенной категории земель, перевод земель или земельных участков в составе таких земель из одной категории в другую, за исключением земель сельскохозяйственного назначения", в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем ходатайстве, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в _________________________________________________________________ (указать наименование уполномоченного органа) лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)__________________________________ _______________

                                                        (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

"___" _________ 201__ г. ___________________________________________________

                                           (подпись специалиста, принявшего ходатайство и документы)