Приложение 1. Запрос (заявление) о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление муниципального
имущества в аренду без проведения торгов"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

ЗАПРОС

Прошу предоставить в аренду недвижимое (движимое) имущество по адресу:

район _________ г. _________ ул. ______ дом ____ N ______ корпус N ______

этаж ____ помещения NN (наименование имущества) _______

Общая площадь __________ кв. м. Остаточная стоимость __________ тыс. руб.

Срок аренды установить с "__" _________ 20__ г. на ____ дней/месяцев/лет.

Вид деятельности ________________________________________________________

Для использования под ___________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

_________________________________________________________________________

Дата                                 Подпись/ФИО