Приложение N 1. Заявление на получение согласия на строительство, реконструкцию являющихся сооружениями пересечений автомобильной дороги с автомобильными дорогами местного значения и примыканий автомобильной дороги к автомобильной дороге местного значения, а также осуществление капитального ремонта и ремонта указанных пересечений и примыканий в отношении автомобильных дорог местного значения на территории муниципального образования "Город Мичуринск Тамбовской области - городской округ"

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача согласия на строительство, реконструкцию
являющихся сооружениями пересечений автомобильной дороги
с автомобильными дорогами местного значения
и примыканий автомобильной дороги
к автомобильной дороге местного значения,
а также осуществление капитального ремонта
и ремонта указанных пересечений и примыканий
в отношении автомобильных дорог местного значения
на территории муниципального образования
"Город Мичуринск Тамбовской области - городской округ"

                               Главе города Мичуринска Тамбовской области

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                (Ф.И.О. физического лица, индивидуального

                               предпринимателя, наименование юридического

                                         лица, почтовый адрес)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 на получение согласия на строительство, реконструкцию являющихся

  сооружениями пересечений автомобильной дороги с автомобильными

   дорогами местного значения и примыканий автомобильной дороги

 к автомобильной дороге местного значения, а также осуществление

 капитального ремонта и ремонта указанных пересечений и примыканий

 в отношении автомобильных дорог местного значения на территории

 муниципального образования "Город Мичуринск Тамбовской области -

                         городской округ"

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  -  выдать    согласие на

строительство,  реконструкцию,   капитальный   ремонт,   ремонт   (нужное

подчеркнуть) являющихся сооружениями пересечений автомобильной дороги

_________________________________________________________________________

(название автодороги км+)

с другими автодорогами __________________________________________________

(название автодороги км+)

Приложение: _____________________________________________________________

___________________   _______________   _________________________________

   ФИО Заявителя          подпись             расшифровка подписи

___________________

   дата, телефон

Согласны на обработку персональных данных.

"____" _______________ 20__ г.               ____________________________

                                                      (Подпись)