Приложение 1

Приложение 1
к решению Думы Сургутского района
от 18 июня 2021 г. N 1150-нпа

"Приложение 2
к Положению о старостах сельских
населенных пунктов, расположенных
на межселенной территории муниципального
образования Сургутский район

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

зарегистрирован__ по адресу: ______________________________________

_______________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ________________________________,

_______________________________________________________________,

(наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в целях принятия решения о проведении схода граждан, о назначении старосты или о досрочном прекращении полномочий старосты, а также в целях исполнения иных полномочий на основании действующего законодательства, в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие органам местного самоуправления муниципального образования Сургутский район, находящимся по адресу: 628408, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Сургут, ул. Энгельса, 10, на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, адрес места жительства, контактный телефон, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" ______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

__________________/_________________

               (подпись) (Ф.И.О.) ".