Приложение 3. Акт об отказе в получении автономных пожарных извещателей

Приложение 3
к Порядку предоставления
отдельным категориям граждан меры
социальной поддержки по обеспечению
их автономными пожарными извещателями

Форма

                                АКТ

         об отказе в получении автономных пожарных извещателей

      "____"_________20 __ года              ____________________________

                                               (место составления акта)

     Настоящий акт  составлен  специалистом  отдела  (филиала)  казенного

учреждения   Орловской   области   "Областной   центр  социальной  защиты

населения" по ____________________________ району (далее - КУ ОО "ОЦСЗН")

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

            специалиста отдела (филиала) КУ ОО "ОЦСЗН")

о том, что  в  ходе  предоставления  отдельным  категориям  граждан  меры

социальной поддержки по обеспечению их автономными пожарными извещателями

с целью профилактики пожаров в жилых помещениях _________________________

______________________________________________________, проживающий (-ая)

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

по адресу: ______________________________________________________________

     (сведения о месте жительства (почтовый индекс, наименование региона,

________________________________________________________________________,

      района, города, населенного пункта, улица, дом, квартира)

отказался (-ась) от получения автономных пожарных извещателей.

     Причиной  отказа  от  получения  автономных   пожарных   извещателей

послужили следующие обстоятельства*: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Содержание акта подтверждаю личной подписью:

     _____________________________    _________   _______________________

        (фамилия, имя, отчество       (подпись)    (расшифровка подписи)

   (при наличии) специалиста отдела

        (филиала) КУ ОО "ОЦСЗН"

     _________________________________________________________________

     * Указывается один  из  случаев,  предусмотренных пунктом 12 Порядка

предоставления  отдельным категориям граждан меры социальной поддержки по

обеспечению    их    автономными  пожарными  извещателями,  утвержденного

настоящим постановлением.