Приложение 1. Заявление о предоставлении отдельным категориям граждан меры социальной поддержки по обеспечению их автономными пожарными извещателями в отдел (филиал) казенного учреждения Орловской области "Областной центр социальной защиты населения"

Приложение 1
к Порядку предоставления
отдельным категориям граждан меры
социальной поддержки по обеспечению
их автономными пожарными извещателями

Форма

                            Заявление

    о предоставлении отдельным категориям граждан меры социальной

    поддержки по обеспечению их автономными пожарными извещателями

         в отдел (филиал) казенного учреждения Орловской области

"Областной центр социальной защиты населения" по _________________ району

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

________________________________________________________________________,

  (сведения о месте жительства (почтовый индекс, наименование региона,

________________________________________________________________________,

     района, города, населенного пункта, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

 (сведения о документе, удостоверяющем личность: серия и номер паспорта,

                когда и кем выдан, номер телефона)

     Прошу выдать автономные пожарные извещатели в количестве двух единиц

для семьи ______________________________________________________________.

     Обязуюсь  в течение десяти дней со дня получения автономных пожарных

извещателей  осуществить  их установку самостоятельно с учетом инструкции

по  установке  и  эксплуатации  автономных  пожарных извещателей, а также

осуществлять наблюдение за их исправным функционированием.

     Я даю свое согласие на  обработку в  установленном  порядке  отделом

(филиалом)  казенного  учреждения  Орловской  области   "Областной  центр

социальной защиты населения" по __________________________________ району

(далее - КУ ОО "ОЦСЗН") моих персональных  данных в целях  предоставления

мне  меры  социальной  поддержки  по  обеспечению  автономными  пожарными

извещателями.

     Приложение: __________________________________________________.

     "____" __________ 20___ года

     ______________________________ /________________________________/

           (подпись заявителя)       (расшифровка подписи заявителя)

     Дата регистрации: "__" __________ 20 ___ года N регистрации ________

     _____________________________ /__________________________/

     (подпись специалиста отдела      (расшифровка подписи)

       (филиала) КУ ОО "ОЦСЗН")