Приложение 2. Акт приема-передачи

Приложение 2
к Порядку предоставления
отдельным категориям граждан меры
социальной поддержки по обеспечению
их автономными пожарными извещателями

Форма

                                   АКТ

                             приема-передачи

     "___" __________ 20___ года

     Отдел (филиал) казенного  учреждения  Орловской  области  "Областной

центр социальной защиты населения" по ___________________________________

району (далее - КУ ОО "ОЦСЗН") в лице ___________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста

                    отдела (филиала) КУ ОО "ОЦСЗН")

выдал __________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт: серия ________ N _______________, выдан ________________________

_________________________________________________________________________

(далее совместно - стороны), автономные пожарные  извещатели в количестве

двух единиц.

      ___________________________________________________ ознакомлен (-а)

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

с техническими характеристиками  передаваемых  устройств,  недостатков не

обнаружил (-а).

     Вместе с устройством передаются также ______________________________

________________________________________________________________________.

                   (перечень прилагаемых документов)

     Примечания.

     1. _______________________________________________________________.

     2. _______________________________________________________________.

     По результатам приема-передачи стороны претензий не имеют.

     Акт составлен в двух экземплярах, имеющих  равную  юридическую силу,

по одному экземпляру для каждой из сторон.

     Принял                              Выдал

     _____________________________       _____________________________

         (подпись заявителя)              (подпись специалиста отдела

     /___________________________/       _____________________________

        (расшифровка подписи)              (филиала) КУ ОО "ОЦСЗН"

     "____" __________ 20___ года        /_____________________________/

                                             (расшифровка подписи)

                                         "____" __________ 20___ года