Приложение 4. Расписка в получении документов

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в собственность бесплатно отдельным
категориям граждан, установленным
законами Тамбовской области"

                                 РАСПИСКА

                          в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация г. Уварово Тамбовской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя заявителя__________________________________________,

действующего на основании _____________________________________________,

тел.:____________________________

следующие документы:

N	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" _____________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                        (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"____" ______________ 20 ___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

        (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"____" ______________ 20 ___ г.