Приложение N 6. Направление секционного материала на наличие вируса клещевого энцефалита в референс-центр по мониторингу за клещевым вирусным энцефалитом ФКУЗ Иркутский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора

Приложение N 6
к приказу Минздрава НСО/Управления
Роспотребнадзора по НСО
от 11 марта 2021 г. N 499/198-П-21

Направление секционного материала на наличие вируса клещевого энцефалита в референс-центр

 по мониторингу за клещевым вирусным энцефалитом ФКУЗ Иркутский научно-исследовательский

                         противочумный институт Роспотребнадзора

Фамилия ________________________________________ Имя ____________________________________

Отчество ____________________________________________ Возраст ___________________________

Место жительства ________________________________________________________________________

                        (область, город, район, населенный пункт)

Место работы (учебы) ____________________________________________________________________

Название лечебного учреждения ___________________________________________________________

Номер истории болезни _____________________ Дата заболевания ____________________________

Дата и время смерти _____________________________________________________________________

Клинический диагноз _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Патолого-анатомический диагноз __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Вид материала ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата и время отбора материала ___________________________________________________________

Дата и время отправки материала _________________________________________________________

Дополнительные сведения _________________________________________________________________

Ф.И.О. патологоанатома (судмедэксперта), направившего

материал для исследования _______________________________________________________________

Ф.И.О. эпидемиолога (инфекциониста),

присутствующего при вскрытии ____________________________________________________________

Ф.И.О. лица, доставившего материал в лабораторию ________________________________________

Дата и время доставки материала в лабораторию

_________________________________________________________________________________________